Presupuesto Seguro de Accidentes

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Persona 1: Nombre y Apellidos

Fecha de Nacimiento:

Persona 2: Nombre y Apellidos

Fecha de Nacimiento:

Persona 3: Nombre y Apellidos

Fecha de Nacimiento:

Persona 4: Nombre y Apellidos

Fecha de Nacimiento:

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

Cobertura 24 horas:

Cobertura Laboral:

Muerte:

Invalidez:

Capital por Incapacidad:

Asistencia Sanitaria:

Capital:

¿Utiliza Ciclomotores ó
Motocicletas?:

Cilindrada:

¿Alta Tensión?:

¿Subsidio por
Accidente / Enfermedad?:

Capital:

A partir del día:

Observaciones:

Domicilio Social

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